先天性巨细胞包涵体病症状(先天性巨细胞病毒感染症状)

先天性巨细胞包涵体病症状(先天性巨细胞病毒感染症状)

一、什么是巨细胞包涵体病?

巨细胞包涵体病,是由巨细胞病毒感染所引起的一种先天性或后天性全身感染性疾病。由于在被感染的很多器官组织内可以发现细胞核内和胞浆内存在有巨细胞病毒包涵体而被称为巨细胞包涵体病。近年来,巨细胞病毒活动性感染的诊断不再依赖于病理发现组织细胞的病毒包涵体,因此,巨细胞包涵体病又被称为巨细胞病毒感染。

二、巨细胞病毒及其易感性怎样?

巨细胞病毒(cytomegalovirus,HCMV)感染较广泛,一般人群HCMV抗体阳性率约为90%,而在孕妇可高达95%左右。HCMV具有潜伏-活化的生物学特性,一旦感染,将持续终身。虽感染发生率较高,但HCMV致病性较弱,对免疫功能正常的人并不具有致病性。即使体内有HCMV复制也不一定代表疾病过程,HCMV感染免疫抑制个体或胎儿和婴儿免疫低下时才易引起播散性疾病或单一器官损害。因此,原发性巨细胞病毒感染多发生于婴幼儿或免疫缺陷人群。

巨细胞病毒扫描电镜示意图

三、巨细胞病毒感染的临床分类

(1)原发感染:初次感染外源性HCMV;

(2)再发感染:包括内源性潜伏病毒活化或再次感染外源性不同病毒株。

根据感染时间进行的分类:

(1)先天感染:于出生后14天内(含14天)证实有HCMV感染;

(2)围生期感染:出生后14天内证实无感染,而于生后第3~12周内有感染证据,通常经产道、母乳或输血等途径获得;

(3)后天感染或获得性感染:在出生12周后经密切接触、输血制品或移植器官等水平传播途径获得。

四、巨细胞包涵体病的发病机制怎样?

巨细胞病毒一旦侵入人体,即可在细胞内增殖,造成组织病变非常广泛,而上皮细胞、内皮细胞和成纤维细胞是其主要靶细胞;外周血白细胞是易感细胞;特殊实质细胞如脑和视网膜的神经细胞、胃肠道平滑肌细胞、肝细胞也能被感染,单核-巨噬细胞系统也常受累。在免疫正常的年长儿和成人中,无论是原发感染还是再发感染,病毒多局限于唾液腺和肾脏,少数原发感染可累及淋巴细胞;在免疫抑制个体,肝和肺部常被侵及,并常造成广泛组织器官的播散性感染。此外,唾液腺和泌尿系是最常见的排毒部位;由于血脑屏障和血眼屏障的防护作用,眼内和颅内巨细胞感染主要见于宫内感染儿和免疫缺陷者。

巨细胞包涵体病病理切片(一)

巨细胞包涵体病病理切片(二)

五、巨细胞包涵体病临床表现怎样?

(一)先天感染

常有多系统器官受损,黄疸(以直接胆红素升高为主)和肝脾大最常见;可有皮疹,血小板减少性瘀斑(参见图四),中枢神经系统受累如小头畸形、脑室扩大伴周边钙化灶、神经性耳聋、神经肌肉异常、惊厥和视网膜脉络膜炎。外周血异形淋巴细胞增多,脑脊液蛋白增高和肝功能异常。常伴发腹股沟斜疝等畸形。

图四,先天感染:皮疹,血小板减少性瘀斑

(二)HCMV肝炎

多见于婴幼儿期原发感染,可呈黄疸型或无黄疸型。有轻~中度肝大和质地改变,常伴脾大;黄疸型(参见图五)常有不同程度的胆汁淤积;肝酶升高。

(三)HCMV肺炎

多见于6个月以下原发感染的婴儿。多无发热,可有咳嗽、气促、肋间凹陷,偶可闻及肺部罗音。影像学检查多见弥漫性肺间质病变,可有支气管周围浸润伴肺气肿和结节性浸润(参见图六)。可伴有肝损害

图五,HCMV肝炎:黄疸

图六,支气管周围浸润伴肺气肿和结节性浸润

(四)输血后综合征

多见于新生儿输血后原发感染。临床表现有发热、黄疸、肝脾大、贫血、血小板减少、异淋增多。常见皮肤灰白色休克样表现。可有肺炎甚至呼吸衰竭。在早产儿,尤其极低体重儿病死率达20%以上。

(五)传染性单核细胞增多综合征

多为年长儿原发感染,有不规则发热、肌痛等,全身淋巴结肿大少见,多在发热1~2周后出现典型血象改变(白细胞总数达20×109/L,淋巴细胞比例>50%,异淋比例>8%);90%以上肝酶增高,约25%有肝脾大,而黄疸极少见。

(六)免疫抑制儿感染

原发感染和再发感染都易发生。最常表现为传染性单核细胞增多综合征,但异淋少见。部分因免疫抑制,有白细胞减少伴贫血和血小板减少,其次为肺炎。肝炎在肝移植者常以持续发热、肝酶升高、高胆红素血症和肝衰竭为特征。肾移植者可发生免疫复合物性肾小球肾炎。胃肠炎常见。还可发生脑膜脑炎、脊髓炎、末梢神经病变和多发性神经根炎等。

六、巨细胞包涵体病辅助检查证据

主要来自特异性抗体检测。

1、原发感染证据(1)动态观察到抗CMV-IgG抗体由阴转阳;(2)抗CMV-IgM阳性而CMV-IgG阴性或低亲和力IgG阳性。

2、近期活动性感染证据(1)双份血清抗CMV-IgG滴度≥4倍升高;(2)抗CMV-IgM和IgG阳性。

3、新生儿期抗CMV-IgM阳性为原发感染证据。6个月内婴儿需考虑来自母体的IgG抗体;严重免疫缺陷者或小婴儿可出现特异性IgM抗体假阴性。

七、关于巨细胞包涵体病的诊断

1、临床诊断 具备活动性感染的病毒学证据,临床具有HCMV性疾病相关表现,排除现症的其他常见病因后可作出临床诊断。由于HCMV 致病力弱,绝大多数免疫正常个体感染后无临床症状。必须排除现症的其他常见病因后才能考虑病因为CMV。

2、确诊 从活检病变组织或特殊体液如脑脊液、肺泡灌洗液内分离到HCMV病毒或检出病毒复制标志,或尿沉渣查到CMV包涵体,是CMV疾病的确诊证据。

八、巨细胞包涵体病的鉴别诊断

1、CMV先天性感染以中枢神经系统受累为主要表现时,常需要与其他原因导致的围产期脑损伤(如HIE、其他病毒或弓形虫等导致的先天性中枢神经系统感染)和遗传性疾病相鉴别。

2、CMV先天性感染以黄疸和肝脾大为主要表现时,需要与其他导致类似临床症状的疾病,如溶血、其他先天性病毒感染、血液系统恶性疾病等相鉴别。

3、CMV感染以婴幼儿期肝炎为主要临床表现时,应与其他病原导致的肝损伤,如乙、丙、丁等肝炎病毒导致的肝损伤、先天性胆道发育异常等相鉴别。

4、CMV感染以单核细胞增多为主要表现时,主要应与EB病毒感染引起的传染性单核细胞增多症进行鉴别。

九、关于巨细胞包涵体病的治疗

1、抗CMV药物应用指征

(1)符合临床诊断或确定诊断的标准并有较严重或易致残的CMV疾病,包括间质性肺炎、黄疸型或淤胆型肝炎、脑炎和视网膜脉络膜炎(累及黄斑可致盲),尤其是免疫抑制者如艾滋病患儿;

(2)移植后预防性用药;

(3)有中枢神经系统损伤(包括神经性耳聋)的先天感染者,早期应用可防止听力和中枢神经损伤恶化。

2、常用药物应用方案

(1)更昔洛韦:首选。诱导治疗:5mg/kg/次,q12h,共2周;维持治疗:5mg/kg,1次/d,连续5~7天,总疗程约3~4周。若诱导期缓解或病毒血症、病毒尿症清除可提前进入维持阶段;若诱导治疗3周无效,应考虑耐药或为其他病因所致;若维持期进展,可考虑再次诱导治疗;若免疫抑制因素未能消除则应延长维持疗程,采用5mg/kg,1次/d,或6mg/kg,每周5天,或序贯缬更昔洛韦口服,以免病情复发。用药期间应监测血常规和肝肾功能,若肝功能明显恶化、血小板和粒细胞下降应停药。并可予维生素B4、利血生或血生欣,有肾损害者应减量。

(2)缬更昔洛韦:为更昔洛韦的缬氨酸酯,用于治疗18岁以上CMV视网膜炎和移植患者的预防用药。

(3)膦甲酸:一般作为替代用药,特别是用更昔洛韦仍出现疾病进展时。诱导治疗:60mg/kg,q8h,2~3周;免疫抑制者需维持治疗:90-120mg/kg,1次/d。维持期间疾病进展,则再次诱导或与更昔洛韦联用

3、抗病毒疗效的评估

(1)临床评估:以CMV疾病的症状、体征和脏器功能改善为依据。

(2)病毒学评估:病毒特异性抗原和病毒滴度定量分析有助于评估抗病毒疗效。监测血清或血浆或全血CMV-DNA载量动态变化可用于确定抗病毒疗效和进一步鉴定耐药毒株。由于患儿症状缓解后尿液和唾液中的CMV-DNA可长时间内持续存在,故这些样本的病毒DNA检测不宜用于评估抗病毒疗效。

十、巨细胞包涵体病的预后

随着年龄增长,巨细胞病毒感染的就诊率下降,提示随着免疫功能的逐渐完善,巨细胞病毒活动性感染减少。有研究发现,急性黄疸型预后良好,而急性淤胆型部分患儿易迁延不愈,需治疗和随访更长时间以确定预后。因此,临床治疗婴儿CMV 肝炎时,不同的分型易采取不同的治疗方案,疗程应个体化。应依据肝功能情况确定疗程。

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